질병관리청

선천매독(congenital syphilis)은 산모의 혈류 내 매독균(Treponema pallidum)이 태반을 통해 태아로 전달되면서 발생한다. 드물게는 분만 시 산도 또는 회음부에 존재하는 모체의 감염성 병변에 노출되어 신생아 감염이 발생할 수 있다. 매독 전파는 임신 중 어느 시기에도 발생할 수 있다. 수직감염 위험은 산모의 매독 병기와 직접적으로 관련된다. 임신부의 1기 매독과 2기 매독에서 수직 전파율은 약 70~100%에 이르지만, 조기 잠복 매독에서는 약 40%, 후기 잠복 매독의 경우 약 10%로 알려져 있다. 하지만 임신 중 매독에 대한 적절한 치료를 받으면 수직감염의 위험을 줄일 수 있다. 임신 제1 삼분기에 치료를 완료하면 선천매독의 위험은 1% 미만으로 매우 낮고, 제2 삼분기에서는 약 18%, 제3 삼분기는 약 41%로 보고되었다. 따라서 선천매독의 전파 위험을 줄이기 위해서는 임신부에서 적절한 시기의 선별검사와 신속한 치료가 매우 중요하다.

1. 산전 검사

선천매독 예방을 위해 임신 초기에 매독 혈청검사를 시행해야 한다. 최근에 감염된 경우는 위음성 결과가 나올 수 있으며, 임신 후반에 매독에 새로 감염될 수도 있다. 매독 유병률이 높은 지역사회나 집단, 또는 매독 감염 위험이 높은 경우에는 첫 산전 방문 시 혈청검사를 시행하고, 임신 28주에 반복검사하며, 분만 시 다시 검사하는 것이 권장된다. 선별검사로 비트레포네마 검사인 RPR 또는 VDRL이 권장되며, 선별검사 결과가 양성이면 트레포네마 검사를 시행한다. 대부분의 경우 트레포네마 항체검사 결과가 음성이면 비트레포네마 검사 결과는 위양성으로 판단하여 추가 평가는 필요하지 않다. 그러나 매독 고위험군 임신부의 경우에는 2~4주 후 재검사를 고려해야 하며, 임상적으로 필요하면 이후에도 다시 검사해야 한다. 매독 혈청검사 양성인 임신부에서 출생한 모든 신생아는 선천매독에 대한 평가가 필요하다. 모체와 신생아의 비트레포네마 혈청 검사 역가 비교가 평가에 필수적으로 임신부의 정량 비트레포네마 검사가 필요하다.

2. 선천매독의 임상양상

임신 중 적절한 치료가 없으며 약 40%에서 태아 사망 또는 주산기 사망이 발생하며, 조산도 발생할 수 있다. 감염된 신생아는 출생 시에는 대부분 증상이 없으나 치료하지 않으면 수주에서 수개월 내에 증상이 나타난다. 무증상으로 출생한 경우라도 뇌척수액 파종이 있는 경우가 최대 40%에 이른다. 선천매독은 전통적으로 증상 발현 시기에 따라 생후 2년 이내에 나타나는 조기 선천매독과 이후 언제든지 발생하는(주로 사춘기 무렵) 만기 선천매독으로 구분한다.
조기 선천매독은 보통 출생 후 약 3개월 사이에 발현하며, 대부분의 경우 생후 5주 이내에 발생한다. 증상은 다양하며 여러 장기를 침범하는데 후천매독의 2기와 유사하다. 거의 대부분에서 간비대를 동반하며 비장 비대, 황달, 간효소 상승이 흔히 관찰된다. 림프절병증은 대개 전신적으로 나타나고 자연적으로 호전되는 경향이 있지만, 작은 결절성 림프절은 지속될 수 있다. 매독의 임상 징후가 있는 영아의 60~80%에서 골연골염과 골막염 같은 골 침범 소견이 관찰되며 대퇴골과 상완골이 가장 흔히 침범된다. 심하고 오래 지속되는 비염(snuffles)은 주로 생후 1주 이내 나타나며 많은 매독균을 포함하는데 전형적인 소견이나 모든 선천매독에서 나타나지는 않는다. 전형적인 매독성 발진은 반구진성으로 짙은 적동색의 작은 반점들로 서서히 발생하여 1~3주에 걸쳐 나타나며, 이후 낙설과 가피 형성이 뒤따른다. 발진이 출생 시부터 존재하는 경우에는 흔히 전신적으로 퍼져있고 수포성 양상(pemphigus syphiliticus)을 보이며 주로 손과 발에 심하게 나타난다. 선천 신경매독은 신생아기에는 흔히 무증상이지만, 무증상 영아에서도 뇌척수액 이상이 나타날 수 있다. 성장부전, 맥락망막염, 신염 및 신증후군도 관찰될 수 있다. 조기 선천매독의 비교적 드문 임상 양상으로는 위장염, 복막염, 췌장염, 폐렴, 안구 침범(녹내장 및 맥락망막염), 비면역성 태아수종, 고환 종괴 등이 있다.
만기 선천매독의 증상은 주로 뼈, 치아 및 중추신경계의 만성 육아종성 염증에 의해 발생한다. 골격계 변화는 지속적 또는 재발성 골막염과 이와 관련된 침범 골의 비후로 인해 발생한다. Hutchinson 치아와 같은 치아 이상이 흔하다. 법랑질 형성 결함은 반복적인 치아우식과 궁극적인 치아 파괴로 이어진다. 코뿌리 부위가 함몰되는 안장코, 비중격 천공이 동반될 수 있다. 영아기에 적절한 치료를 했더라도 각막염, 군도 정강이(saber shins)는 발생하거나 진행할 수 있다.

3. 선천매독의 진단과 치료

매독 발생률이 증가하고 있고 선천감염이 종종 뒤늦게 진단되는 점을 고려하면, 선천매독 가능성을 의심하는 것이 중요하다. 선천매독의 진단은 혈청학적 검사 결과, 신체 진찰, 뇌척수액 검사를 포함한 검사실 검사, 장골 방사선검사 소견 등을 통해 추정할 수 있으며, 체액 또는 조직에서 매독균이 확인되면 확진할 수 있다. 태반 또는 제대 조직에 대해 특이 형광 항트레포네마 항체 염색을 이용한 검사가 권장된다. 영아에서 선천매독 평가를 시행하고 최종적으로 치료할지 여부는 임상적, 혈청학적, 산모의 현재 혈청학적 상태, 산모의 치료력 및 치료의 적절성에 근거하여 결정한다(표 1).
매독 혈청검사에서 반응성을 보이는 산모에게서 태어난 모든 신생아는 혈청 정량 비트레포네마 검사를 받아야 하며 선천매독의 증거를 찾는 데 초점을 둔 철저한 신체진찰을 받아야 한다. 제대혈 검체는 모체 혈액이나 Wharton jelly로 오염되어 위양성 결과가 보고될 수 있기 때문에 신생아 혈청으로 검사를 시행한다. 영아에서 선천매독 진단을 위한 트레포네마 검사는 권고되지 않는다. 산모로부터 수동적으로 전달된 항체로 인해 신생아와 영아에서 트레포네마 검사 결과가 양성으로 나타날 수 있으며, 이러한 양성 결과는 생후 1년 이상 지속될 수도 있다. 또한 매독 산모에게서 태어난 영아 평가를 위해 일상적으로 사용할 만큼 충분한 민감도와 특이도를 갖춘 상업용 IgM 검사는 현재 없다. VDRL과 RPR은 서로 직접 비교가 불가하기 때문에 신생아에게 시행하는 비트레포네마 검사는 혈청 역가를 비교할 수 있도록 산모에게 시행한 검사와 동일한 검사이여야 한다.
영아의 혈청 정량 비트레포네마 역가가 해당 산모의 역가보다 4배 이상 높으면 선천매독으로 진단할 수 있으며, 이러한 경우에는 해당 영아의 혈액 또는 뇌척수액에서 매독균이 분리될 수도 있다. 선천매독이 있는 대부분의 신생아는 모체의 비트레포네마 항체 역가와 비교하여 2~4배 낮은 비트레포네마 항체 역가를 보인다. 신체진찰이 정상이고 혈청 정량 비트레포네마 검사가 반응성이지만 산모 역가의 4배 미만인 경우에는 추가 평가와 치료 방침은 산모의 치료력과 감염 단계에 따라 달라진다(표 1).
신체 진찰에서 선천매독에 합당한 소견이 있거나 혈청 정량 비트레포네마 검사 역가가 산모 역가보다 4배 이상 높은 경우, 체액 또는 병변에서 매독균이 관찰되거나 PCR로 검출된 영아는 치료가 필요하다. 치료는 수용성 페니실린 G (aqueous crystalline penicillin G)를 1회 용량 체중 당 50,000 units을 생후 첫 7일 동안은 12시간마다, 이후에는 8시간마다 정맥 투여하며 총 치료기간은 10일이다. 체중 당 50,000 units의 프로카인 페니실린 G (penicillin G procaine)를 1일 1회 근육주사로 총 10일간 투여할 수 있으나, 수용성 페니실린 G 투여가 우선 권고된다. 페니실린 치료 중 24시간 이상 투여가 누락된 경우에는 전체 치료 과정을 처음부터 다시 시작해야 한다. 신생아 패혈증 가능성으로 다른 항생제가 먼저 투여되었더라도 선천매독 치료를 위해 페니실린을 총 10일간 완료하는 것이 권장된다.
현재 국내에는 한국희귀의약품센터를 통해 페니실린(penicillin G potassium, benzathine penicillin G)이 수급되고 있다. 미국에서 페니실린 공급 부족이 발생했을 때 세프트리악손(ceftriaxone)이 대체 약제로 권고된 바 있으나 이를 일상적으로 사용하기에는 근거가 충분하지 않다.

4. 매독 산모에서 출생한 영아의 추적 관찰

매독 산모에게서 출생한 영아는 정기적인 추적 관찰이 필요하다(생후 2, 4, 6, 12개월). 신생아의 혈청 비트레포네마 검사가 반응성이었던 경우는 결과가 비반응성으로 전환될 때까지 2~3개월 간격으로 반복 검사를 시행한다. 선천매독이 적절히 치료되었거나, 감염은 없었지만 산모로부터 전달된 항체로 인해 출생 초기 혈청 검사가 반응성이었던 경우에서 비트레포네마 역가는 일반적으로 생후 3개월에는 감소하기 시작하며, 생후 6개월에는 비반응성으로 전환되어야 한다. 다만 신생아기 이후에 치료받은 영아에서는 혈청학적 반응이 더 느리게 나타날 수 있다. 진단 당시 뇌척수액 검사에서 이상 소견이 있었던 영아라 하더라도, 생후 6~12개월에 비트레포네마 검사 역가가 지속되지 않으면 반복적인 요추천자는 필요하지 않다.
초기 치료 후 생후 6~12개월까지 비트레포네마 역가가 증가하거나 일정하게 지속되는 경우에는 치료 실패, 재감염 또는 지속 감염 가능성을 고려하여 뇌척수액 검사를 포함한 재평가가 필요하다. 또한 출생 시 비트레포네마 검사가 음성이더라도 분만 당시 산모의 매독 혈청검사가 반응성이었던 신생아는 잠복기 선천매독 가능성을 배제하기 위해 생후 3개월에 재검사해야 한다. 트레포네마 검사는 치료 반응 평가에 사용해서는 안 된다. 산모로부터 전달된 트레포네마 항체가 장기간 지속될 수 있기 때문이다. 그러나 생후 18개월 이후에도 트레포네마 검사가 반응성으로 남아 있다면 선천매독을 진단할 수 있다.