No.8 ISSUE 08
2023.08.25

No.8 ISSUE 08 | 2023.08.25

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알아두면 도움이 되는 말라리아 지식
    • 코로나 이후 해외여행이 다시 늘어나면서 해외여행 후 발생할 수 있는 말라리아와 뎅기열 등의 감염병에 대한 우려가 높아지고 있습니다. 이번 원고에서는 해외 여행후 발생 가능한 말라리아에 대해서 오해하기 쉬운 지식에 대해서 정리해 보도록 하겠습니다.

      질문1. 말라리아 예방약을 먹으면 말라리아에 걸리지 않는가?

      환자들은 물론 의사들도 말라리아 예방약을 먹으면 말라리아에 걸리지 않는다고 생각하기 쉽습니다. 하지만 이는 사실이 아닙니다. 장기 잠복기 후, 비 열대열원충(삼일열원충, 난형열원충, 사일열원충 등)으로 인해 발생하는 말라리아는 현재 약제로는 예방하기가 어렵습니다.
      말라리아는 모기가 사람을 흡혈할 때 열원충 (plasmodium species)이 체내로 들어오게 되면서 사람에게 전파됩니다. 사람에게 들어온 열원충은 제일 먼저 간세포(hepatocyte)로 들어가서 한 번 증식을 마친 이후에 혈액 내로 나와 적혈구 안에서 분열을 반복하는 단계로 들어가게 됩니다. 말라리아 예방약이 효과를 나타내는 시기는 이렇게 열원충이 적혈구에서 분열을 하는 시기입니다. 즉 말라리아 예방약은 열원충이 모기로부터 들어와 간세포로 들어가는 단계와 간세포에서 증식을 하는 단계에서는 작용을 하지 못하고, 적혈구에서 증식하는 단계에서야 작용하여 임상적인 증상이 생기는 것을 막는 역할을 하는 것입니다. 문제는 일반적인 말라리아 예방약 복용기간 동안 열대열원충으로 인해 증상이 발생하는 것은 대부분 막을 수 있지만, 비열대열 원충들의 경우 장기 잠복기를 거치는 경우 말라리아 예방약 효과가 지난 이후에 열원충이 혈액으로 나온다는 것입니다. 비열대열원충들은 간세포에 들어간 이후 바로 증식이 거쳐서 혈액으로 나가지 않고, 수면소체(hypnozoite) 상태로 간에 장기간 잠복 상태로 있다가 수개월에서 수년 후에 증상을 일으킬 수도 있습니다.
      환자에서 말라리아 가능성을 확인하기 위해서는 일반적으로는 한두 달 이내의 말라리아 유행지역을 방문한 적이 있는지 확인하게 되는데, 수개월 혹은 수 년 이후에도 해외 유입 말라리아가 발생 가능한 것을 알고 있는 것이 좋겠습니다.

      질문2. 말라리아 신속진단 키트의 결과를 어떻게 해석해야 하는가?

      현재 국내에서는 말라리아 유행지역을 중심으로 말라리아 신속진단키트가 이용되고 있습니다. 또한 전세계적으로도 현미경 검사 보다 훨씬 널리 이용되기 때문에 해외여행을 다녀온 여행객들이 현지에서 신속진단키트를 한 결과를 이야기 하는 경우도 흔히 있는 것 같습니다. 이 결과들을 어떻게 해석해야 할까요?
      일반적으로는 말라리아 신속진단키트의 민감도나 특이도는 상당히 우수한 것으로 알려져 있습니다. 하지만 실제로 검사를 해석할 때에는 몇 가지를 추가로 고려할 필요가 있습니다. 먼저 말라리아가 의심되는데 신속진단키트 검사 결과가 음성일 때는 어떻게 해석해야 할까요? 말라리아 신속진단키트는 열원충의 항원을 측정하는 경우가 대부분입니다. 그런데 혈액 내에 있는 항원의 양은 혈액 내에 얼마나 많은 미생물(열원충)이 있는지와 밀접한 연관성이 있습니다. 따라서 원충혈증(parasitemia)이 낮은 경우에는 말라리아의 임상증상이 있더라도 신속진단키트는 위음성(false negative)를 보일 수가 있습니다. 또 드물게는 신속진단키트에 사용되는 열원충항원 (HRP2 혹은 pLDH)의 변이를 보이는 열원충의 경우에도 위음성이 나올 수도 있습니다. 따라서 신속진단키트가 음성이라고 하여도 말라리아 가능성이 높아 보이는 환자에서는 반드시 PCR이나 말초혈액 도말검사 결과를 확인해 보는 것이 필요하겠습니다.
      또한 신속진단키트결과는 치료반응을 평가하는데 사용하기 어렵습니다. 실제 말라리아 환자를 치료하게 되면 열원충이 죽게 되면서 치료 72시간 전후로 적혈구 내 열원충은 대부분 없어지는 것으로 알려져 있습니다. 반면 신속진단키트의 경우 치료 이후에도 수 일에서 수십 일까지 양성으로 나올 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 현지에서 말라리아 치료 이후에도 신속진단키트가 양성인 경우에는 정확하게 치료가 잘 되었는지 평가가 어렵기 때문에 말초혈액 도말검사 확인이 필요합니다.

      이상 말라리아 예방약과 신속진단키트 해석에 대해 잘 못 이해하기 쉬운 부분에 대해 알아보았습니다. 감사합니다.
참고문헌
  • Eli Schwartz et al, Delayed Onset of Malaria - Implications for Chemoprophylaxis in Travelers, NEJM 2003;349:1510-6
  • Ursula Dalrymple et al, How long do rapid diagnostic tests remain positive after anti-malarial treatment?, Malaria Journal. 2018;17(1):228
울산의대 서울아산병원 감염내과 김민재

최신 논문 리뷰

Impact of Chemoprophylaxis on Plasmodium vivax
and Plasmodium ovale Infection Among Civilian Travelers:
A Nested Case-Control Study With a Counterfactual Approach on 862 Patients

Clinical Infectious Diseases® 2023;76(3):e884–e93

한림대학교 강남성심병원 감염내과 이재갑

말라리아는 2020년 2억 4천 백만명이 감염되고 62만 7천명이 사망하는 아직도 국제 보건에서 가장 중요한 감염병이다.

사망의 많은 원인이 열대열 말라리아(Plasmodium falciparum)이지만 삼일열 말라리아(Plasmodium vivax)나 난원형 말라리아 (Plasmodium ovale) 도 중요한 문제이다.

이런 말라리아 유행지역에 여행을 가는 여행객들에게 말라리아 예방치료제를 투약하고 있다. 주로 메플로퀸, 독시사이클린, 클로로퀸, 클로로퀸-프로구아닐, 아토바쿠온-프로구아닐이 주로 사용되고 있는데 이러한 약제 중 주로 혈액내에서만 작용하여 간에서 증식하는 시기에는 작용을 하지 못하는 메플로퀸, 독시사이클린, 클로로퀸, 클로로퀸-프로구아닐의 예방치료에 대한 한계가 계속 지적되었다. 이 논문은 간에서 증식하는 시기를 가진 삼일열원충, 난형열원충에 대한 예방치료제의 예방 효과에 대한 논문이다.

프랑스에서 2006년부터 2017년까지 말라리아 위험지역으로 여행 후에 삼일열 말라리아와 난원형 말라리아에 감염된 환자에 대하여 분석을 하였다. 삼일열 말라리아 감염자가 711명, 난원형 말라리아 감염자가 1232명이었으며 이 중 삼일열 말라리아 단독 감염자는 247명, 난원형 말라리아 단독 감염자는 615명이었다. 삼일열 말라리아 감염자 중 30%에서, 난원형 말라리아 감염자 47%에서 말라리아 예방치료제를 복용하였으며 59%, 56%에서 복용 순응도가 좋지 않았다.

혈액내에서만 작용하는 말라리아 예방치료제를 복용한 환자는 치료제를 복용하지 않은 환자에 비해서 여행 2개월 이후 말라리아의 증상이 나타나는 경우의 위험비는 2.91, 난원형 말라리아는 2.28이었다. 예방치료제를 복용하지 않은 경우의 잠복기의 중간값은 삼일열 말라리아가 12일, 난원형 말라리아가 15일이었는데 예방치료제를 복용한 환자는 46일, 47일이었다. 혈액내에서만 작용하지 않는 아토바쿠온-프로구아닐의 경우 60일 이후 증상이 발현하는 환자의 위험도가 통계적으로 유의한 수준으로 증가하지 않았다.

삼일열 말라리아와 난원형 말라리아의 예방 치료제에 혈액 내에서만 작용하는 메플로퀸, 독시사이클린, 클로로퀸의 60일 이후 말라리아가 진단될 가능성이 있으므로 이러한 말라리아에 대한 예방적 치료에 대하여 추가적인 연구가 필요하다.

그림 1. 말라리아 예방 치료를 받은 환자에서 그렇지 않은 환자에 비하여 60일 이후 증상이 발현하는 경우가 늘어난다.
그림 2. 혈액내 작용하는 예방치료제(메플로퀸, 독시사이클린, 클로로퀸, 클로로퀸-프로구아닐)를 사용한 환자는 아토바쿠온-프로구아닐 사용환자에 비하여 60일 이후 증상이 발현하는 경우가 늘어난다.
논문 원본 보러가기
64세 남자가 최근 종합검진을 받은 후 VDRL

(Venereal Disease Research Laboratories Test) 양성 결과가 나와서 내원하였다.

성접촉에 의한 노출은 없다고 강하게 부정하고 임상 증상이나 징후도 없었다고 한다.

감별을 위하여 다음으로 가장 먼저 시행해야 하는 검사를 고르십시오.